|
-
ДОГОВОР № ____ на оказание платных медицинских услуг
|
г.
|
«____»___________ 20___ г.
|
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Калтанская психиатрическая больница» в лице и.о. главного врача Костерина игоря Александровича, действующего на основании Устава, в дальнейшем именуемое «Исполнитель», с одной стороны, и гражданин(ка)/законный представитель гражданина (ки) ____________________________________________________________1____
паспорт: серия _______ №_________ выдан «____»_________ _____ г. __________________
_______________________________________________________________________________
именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны и гражданин(ка)
_______________________________________________________________________________
паспорт: серия _______ №_________ выдан «___»_________ ______ г. __________________
_______________________________________________________________________________ ______________
(наименование юридического лица)
ОГРН _________________________________ ИНН __________________________________,
(для юридического лица)
именуемый(ая) или именуемое в дальнейшем «Заказчик», с третьей стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с лицензией № Л0-42-01-004951 от 28.03.2017 г., срок действия бессрочно, выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области) в соответствии с Прейскурантом на платные медицинские услуги, утвержденным Приказом ГБУЗ КПБ № 113 от 04.08.2022 г._________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором)
1.2. Медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя, данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
1.3. Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом России, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом России. II. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты
2.1. Стоимость платных медицинских услуг:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
( с детализацией каждой услуги и указания стоимости каждой услуги отдельно)
Итого стоимость платных медицинских услуг составляет __________________________ руб. 00 коп.
2.2. Срок оказания платных медицинских услуг с «___»_______ ______ г. по «___»________ _____ г.
2.3. Оплата платных медицинских услуг производится посредством наличных или безналичных расчетов в соответствии с законодательством РФ. С согласия Потребителя и (или) Заказчика оплата медицинских услуг осуществляется в полном размере при заключении настоящего договора путем внесения денежных средств с применением контрольно-кассовой техники структурного подразделения Исполнителя, где оказываются услуги, либо в кредитную организацию.
2.4. Условия и сроки ожидания платных медицинских услуг: предоставление платных медицинских услуг осуществляется после заключения договора в день обращения.
|
2.5. Потребителю и (или) Заказчику в случаях, установленных законодательством РФ о применении контрольно-кассовой техники, выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек ). III. Права и обязанности сторон
3.1. Исполнитель обязан:
3.1.1. предоставить платные медицинские услуги, качество которых соответствует обязательным требованиям к качеству медицинских услуг, установленным федеральным законом или иным нормативным правовым актам РФ;
3.1.2. в случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим договором, предупредить об этом Потребителя и (или) Заказчика;
3.1.3. по обращению Потребителя (законного представителя Потребителя) выдать документы, подтверждающие фактические расходы Потребителя и (или) Заказчика на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с пунктом 33 Постановления Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
3.1.4. предоставить Потребителю (законному представителю Потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1.получать от Потребителя и (или) информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по настоящему договору;
3.2.2. уведомить Потребителя и (или) Заказчика о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя;
3.2.3. требовать от Потребителя и (или) Заказчика соблюдения правил внутреннего распорядка структурного подразделения Исполнителя.
3.3. Потребитель обязан:
3.3.1. оплатить платные медицинские услуги (выполненные работы) в порядке и сроки, которые установлены договором;
3.3.2. соблюдать правила внутреннего распорядка структурного подразделения Исполнителя, указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения (при нахождении на лечении и на период временной нетрудоспособности);
3.4. Потребитель имеет право:
3.4.1. получить платные медицинские услуги, качество которых соответствует обязательным требованиям к качеству медицинских услуг, установленным федеральным законом или иным нормативным правовым актам РФ;
3.4.2. отказаться от исполнения договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору. Возврат уплаченной денежной суммы производится в течение десяти дней со дня предъявления соответствующего требования.
3.5. Заказчик обязан:
3.5.1. оплатить оказанные Исполнителем платные медицинские услуги в порядке и сроки, которые установлены договором.
3.5.2. соблюдать правила поведения в медицинских организациях.
3.6. Заказчик имеет право:
|
|
3.6.1. отказаться от исполнения договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору. Возврат уплаченной денежной суммы производится в течение десяти дней со дня предъявления соответствующего требования.
IV. Иные условия
4.1. Порядок и условия выдачи Потребителю (законному представителю Потребителя) медицинских документов (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы, осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядков и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них»
4.2. При заключении договора Потребителю и (или) Заказчику предоставлена в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
- о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - о порядке оказания, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
- о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
- о медицинском работнике, отвечающем за предоставление платной медицинской услуги (его профессиональном образовании и квалификации);
- другие сведения, относящиеся к предмету договора.
4.3. Потребитель и (или) Заказчик уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. V. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
VI. Порядок изменения и расторжения договора
6.1. Договор может быть изменен или расторгнут по соглашению сторон или по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
6.2. В случае отказа Потребителя после заключения настоящего договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Потребитель и (или) Заказчик оплачивают Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
VII. Заключительные положения
7.1. Договор составляется в 3 (трех) экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Заказчика, третий - у Потребителя. В случае если договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в 2 (двух) экземплярах.
7.2. Стороны признают равную юридическую силу собственноручной подписи и факсимиле подписи (воспроизведенное механическим способом и использованием клише).
VIII. Реквизиты и подписи сторон
Исполнитель: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Калтанская психиатрическая больница»; Адрес: 652741, Кемеровская область - Кузбасс, г. Калтан, ул. Вокзальная, д.2; ОГРН 1024201856513;
|
МИНФИН КУЗБАССА (ГБУЗ КПБ л/с 20396У32520) ОТДЕЛЕНИЕ КЕМЕРОВО БАНКА РОССИИ//УФК по Кемеровской области - Кузбассу г Кемерово ИНН 4248000848/КПП 422201001, БИК 013207212 ОТДЕЛЕНИЕ КЕМЕРОВО БАНКА РОССИИ//УФК по Кемеровской области – Кузбассу г. Кемерово Р/с: 03224643320000003900 Кор/с: 40102810745370000032, БИК 013207212 КБК 00000000000000000130
Потребитель/законный представитель: ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________________________________________________________________
(иные адреса, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения)
_____________________________________________________________________________________________
(телефон)
Заказчик: _____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства (адрес регистрации юридического лица)
_____________________________________________________________________________________________
(иные адреса, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения)
_____________________________________________________________________________________________
(телефон)
Подписи сторон:
|
ПОТРЕБИТЕЛЬ
|
ЗАКАЗЧИК
|
ИСПОЛНИТЕЛЬ
|
|
____________________________
____________________________
ФИО
(должность лица, заключившего договор от имени заказчика)
|
_________________________
_________________________
ФИО
(должность лица, заключившего договор от имени заказчика)
|
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Калтанская психиатрическая больница»
|
|
_________/_________________
подпись расшифровка подписи
|
________/_________________
подпись расшифровка подписи
|
И.о. главного врача
_________/Костерин И.А.
|
|